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等级评审应知应会

2018-06-20 15:52:04 点击数:

等级评审知晓率100%的要求

1、开展全员应急培训和演练,应急预案与流程的员工知晓率达到100%。(1.4.4.1 A)

2、 有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。(3.9.1.1 C5)

3、医务相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%(4.20.3.3 C5)

4、医务人员手卫生知识知晓率100%。(4.20.4.1 C3)

5、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。(4.10.3.1 A1)

6、定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。传染病防治知识与技能考核合格率、传染病处置流程知晓率100%。(4.10.5.1 A)

7、实验室建立化学危险品的管理制度,有危化品溢出与暴露的应急预案,相关人员对制度和预案的知晓率100%。(4.16.2.9 C5)

8、有病理标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定与程序,标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。(4.17.6.3 A)

9、 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一。医师知晓率100%。(4.5.7.3  C2)

10、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。(4.7.4.2 C2)

11、有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序;有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度,麻醉医师知晓率100%。(4.7.1.1 C1、C4  4.7.1.2 C1 )

12、有手术医师资格分级授权管理制度与程序;有定期对手术医师能力评价与再授权制度,手术医师知晓率100%。(4.6.1.1 C1(3)  4.6.1.2 C1、C2)

13、输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。(4.19.1.2 B1)

14、相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)预案、处置规范与流程,知晓率100%。(4.19.5.4 A1)

15、掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症,履行知情同意,保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。(4.21.3.2 C5)

16、有优质护理服务目标及内涵,护理人员知晓率100%。(5.3.2.1 C3)

17、护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100%。(5.4.2.1 B2)

18、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。(6.1.2.2 A)

19、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效良好。(6.2.2.2 A)

等级评审知晓率100%的要求(一)

*有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%(3.9.1.1)

1.不良事件的定义

不良事件种类繁多,在医院发生的以医疗不良事件为主。医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.不良事件分级

Ⅰ级——有过错事实并且造成后果:如果两者有因果关系,根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”,在不良事件中属最高级别。

Ⅱ级——无过错事实但造成后果的事件:医疗行为无过错,主要由药物、器械、植入物等造成的医疗意外。或者不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归,其后果比较严重,但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。

Ⅲ级——有过错事实但未造成后果的事件:虽然已发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果,不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级——无过错事实也未造成后果的事件:由于及时发现错误,未形成医疗行为过错的事实,其级别最低。

3.不良事件报告范畴

 按照医疗不良事件发生原因和具体内容,大致分为以下22类:1身份部位识别事件(不包括手术病人或部位错误)。2手术事件3麻醉事件4医疗处置事件5医疗技术检查事件6输血事件7药剂发放错误事件8管路事件9医护安全事件10基础护理事件11医疗设备和器械相关事件12院内感染相关事件13诊疗记录事件14医患沟通与知情同意事件15不作为事件或推诿事件16特殊药品管理事件17环境和设施、设备不良事件18治安、消防事件19非预期事件20警讯事件21幸免事件22其它事件。

4.不良事件管理制度

发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在24小时内填写《不良事件报告表》报告相关部门,相关部门报分管院长。严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在24小时内补填《不良事件报告表》。

发生医疗不良事件后,当事人应认真填写《医疗不良事件报告表》,并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论,对发生缺陷进行调查、分析,确定事件的真实原因并提出改进意见并落实。各科室每半年对医疗安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

一般不良事件由各管理部门跟踪处理。如属严重不良事件(产生重度伤害及以上),各管理部门提交主管院长及院长。造成不良影响时,相关主管部门负责做好有关善后工作。

对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室,将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚;对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员,将根据具体情况给予20—200元奖励,主动、及时上报不良事件的科室,各相关部门根据具体情况在月质控中给予5-10分的奖励。

对发生不良事件且隐瞒不报的科室,一经查实,根据事件具体情况,相关部门在月质控中给予当事科室10-20分的扣分处罚。对发生不良事件且隐瞒不报的个人,一经查实,根据事件具体情况,扣罚当月奖金20—200元。

5. 不良事件上报平台地址:

内网http://172.31.31.202:9123

外网 http://192.168.124.254:9123

*医务相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%(4.20.3.3)

1、定义 

  医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的住院患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 

2.疑似医院感染暴发 

  疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3.流程

等级评审知晓率100%的要求(二)

*医务人员手卫生知识知晓率100%(4.20.4.1)

1.手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 

2.洗手:指用肥皂或者皂液和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消毒:指用手消毒剂擦手的过程。

4.外科手消毒:指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5.医务人员手卫生应达到以下标准:

5.1外科手消毒标准为≤5cfu/cm2,不得检出致病性微生物。

5.2卫生手消毒标准为≤10cfu/cm2,不得检出致病性微生物;

6.步洗手法:(内外夹弓大立 

6.1掌心相对,手指合拢,相互揉搓,至少5个来回以洗净掌心与指腹。——内;

6.2手心对手背,手指交叉沿指缝相互揉搓,至少5个来回以洗净手指,换手进行重动作。——外;

 6.3掌心相对,双手交叉,相互揉搓指缝、指蹼,至少5个来回。——夹;

 6.4双手轻合空掌,相互合十揉搓,至少5个来回以洗净指背。——弓;

 6.5一手握住另一手的大拇指旋转揉搓,至少5次,换手进行重复动作。——大;

 6.6将一手五指尖并拢在另一手的掌心处旋转揉搓,至少5圈以洗净指尖和掌心,换手进行重动作。——立;

 6.7一手旋转揉搓另一手的腕部,交替进行。——腕;

7.WHO提出的“手卫生的五个重要时刻“——二前三后; 

(1)接触患者前;(2)进行无菌操作前;(3)接触患者后;(4)接触患者周围环境后;(5)接触血液体液后。

 

*相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。(4.10.3.1)

1.标准预防的定义

 标准预防即认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,接触这些物质时都需要进行隔离,采取有效防护措施。

2.发生锐器伤后如何处理? 

一挤,二冲,三消毒,四上报;必要时伤口处理包扎

3、职业暴露后的处置报告流程?

职业暴露发生后→局部处理→填写职业暴露登记表→报院感办→检查相应的抗原和抗体、治疗→定期追踪随访

4、防护用品: 口罩、手套、帽子、护目镜、防护面罩、防水围裙隔离衣、防护服、鞋套等。

5、流程

 

等级评审知晓率100%的要求(三)

 

*定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。传染病防治知识与技能考核合格率、传染病处置流程知晓率100%。(4.10.5.1 )

一、预检分诊流程

 

二、传染病人就诊转诊流程

三、传染病报告卡传递流程

*实验室建立化学危险品的管理制度,有危化品溢出与暴露的应急预案,相关人员对制度和预案的知晓率100%。(4.16.2.9 )

危险化学品管理制度 

1.危险化学品拥有科室在使用过程中必须遵守国家对危化品安全管理的使用和操作规定,落实各项有关管理制度和措施。 

2.科室主任或护士长担任危险化学品安全管理负责人,负责危险化学物品安全管理和自查工作,并在医院质控科备案应选配责任心强、工作认真并具有业务能力的专人负责此项工作,严格实行操作、保管制度,互相监督,防止危险化学品的流失。 

3.危险化学品拥有科室应经常组织有关人员学习业务技术,熟悉危险品的性质和安全管理知识,以及组织消防安全培训。提高管理人员的自身素质,坚守岗位,积极配合相关监督部门做好工作。

4.危险化学品的购买、领用须经审批,限量发放。危险化学品领取、发放与使用,应详细记录和使用人员签名,要做到物账相符。认真做好品名、数量、进出时间的登记手续,杜绝发生损坏、丢失、私拿、转让等不安全因素。危险化学品的进货量及储存量需严格控制,出入库须有精确计量和记录。

5.储存危险化学品应符合防火、防爆、防盗、防泄漏等安全管理要求,应与一般药品或化学试剂分开保管,应专人负责,专柜储存必须贴有标签、标识。易燃、易爆气体的高压钢瓶,按规定涂上颜色,张贴警示标志,钢瓶位置要固定。维保和操作人员应经常对接头、阀门、管道进行检漏,以保证安全。

6.操作强腐蚀性、毒性等对身体有害危险化学品时,需配备专用的劳动防护用品和器具,专人保管,定期检修,保持完好。

7.收集危险化学品废弃物需要设置特定的容器设备,密闭保存,防止二次污染。

8.对危险废弃物的容器、包装物、贮存、运输、处置危险化学品废弃物的场所、设施,必须设置危险废弃物识别标志。

9.处理过期、损毁的危险化学品时,必须采取防止污染环境的措施,处理得当,并有记录。

10.存放与使用危险化学品的场所附近,应设置消防器材和安全防护设备,并定期检查。如发现失效,过期的消防器材,应立即报告保卫科提交申请,及时更换。

11.建立定期检查制度,对防盗、防火、防爆、防潮、防腐蚀等等定期进行检查、保养和维护,有完整的记录,防止损毁、泄漏和丢失。

  12.发现危险化学品被盗,要及时追查并上报,必要时报告公安部门

危险化学品意外事故的预防与处理预案

1.意外事故的预防

1.1防火

1.1.1在操作易燃溶剂时,应远离火源,切勿将易燃溶剂放在敞口容器内用明火加热或放在密闭容器内加热。

1.1.2在进行易燃物质实验时,应先将酒精等易燃物质搬开。

1.1.3切勿将易燃溶剂倒入废液缸中,更不能用敞口容器盛放易燃液体。倾倒易燃液体时应远离火源,最好在通风橱中进行。

1.1.4酒精灯用毕应立即盖灭。避免使用灯颈已经破损的酒精灯。切忌斜持一只酒精灯到另一只酒精灯上去点火。

1.2 爆炸的预防

1.2.1使用乙醚时,必须检验是否有过氧化物存在,如果发现有过氧化物存在,应立即用硫酸亚铁除去过氧化物后才能使用。

1.2.2对于易爆炸的固体,遇氧化物会发生猛烈爆炸或燃烧的化合物时,或可能生成有危险性的化合物的实验,都应事先了解其性质、特点及注意事项,操作时应特别小心。

1.2.3开启有挥发性液体的试剂瓶时,应先用冷水冷却,开启时瓶口必须指向无人处,以免由于液体喷溅而导致伤害。当瓶塞不易开启时,必须注意瓶内贮存物质的性质,切不可贸然用火加热或乱敲瓶塞等。

1.3中毒的预防

1.3.1对有毒药品应小心操作,妥为保管,不许乱放。实验中所用的剧毒物质应有专人负责收发,并向使用者指出必须注意遵守的操作规程。对实验后的有毒残渣必须作妥善有效处理,不准乱丢。

1.3.2有些有毒物质会渗入皮肤,因此,使用这些有毒物质时必须穿上工作服,戴上手套,操作后立即洗手,切勿让有毒药品沾及五官或伤口。

1.3.3在反应过程中可能会产生有毒或有腐蚀性气体的实验应在通风橱内进行,实验过程中,不要把头伸入橱内,使用后的器皿应立即清洗。

2.意外事故的处理预案

2.1起火。起火时,要立即一面灭火,一面防止火势蔓延(如采取切断电源、移去易燃药品等措施)。灭火要针对起因选用合适的方法:一般小火可用湿布、石棉布或沙子覆盖燃烧物;火势大时可使用泡沫灭火器;电器失火时切勿用水泼救,以免触电;若衣服着火,切勿惊慌乱跑,应赶紧脱下衣服,或用石棉布覆盖着火处,或立即就地打滚,或迅速以大量水扑灭。

2.2割伤。伤处不能用手抚摸,也不能用水洗涤。应先取出伤口中的玻璃碎片或固体物,用3%H2O2洗后涂上紫药水或碘酒,再用绷带扎住。大伤口则应先按紧主血管以防大量出血,急送医院处置。

2.3 烫伤。不要用水冲洗烫伤处。烫伤不重时,可涂凡石林、万花油,或者用蘸有酒精的棉花包扎伤处;烫伤较重时,立即用蘸有饱和苦味酸或高锰酸钾溶液的棉花或纱布贴上,送到医院专科处理。

2.4酸或碱灼伤。酸灼伤时,应立即用水冲洗,再用3%NaHCO3溶液或肥皂水处理;碱灼伤时,水洗后用1%HAc溶液或饱和H3BO3溶液洗。

2.5 酸或碱溅入眼内。酸液溅入眼内时,立即用大量自来水冲洗眼睛再用3%NaHCO3 溶液洗眼;碱液溅入眼内时,先用自来水冲洗眼睛,再用10%H3BO3溶液洗眼。最后均用蒸馏水将余酸或余碱洗净。

2.6 皮肤被溴或苯酚灼伤。应立即用大量有机溶剂如酒精或汽油洗去溴或苯酚,最后在受伤处涂抹甘油。

2.7吸入刺激性或有毒的气体。吸入Cl2HCl气体时,可吸入少量乙醇和乙醚的混合蒸气使之解毒;吸入H2S 或CO 气体而感到不适时,应立即到室外呼吸新鲜空气。应注意,Cl2Br2中毒时可进行人工呼吸,CO 中毒时不可使用兴奋剂。

2.8 毒物进入口内。将5-10mL 5% CuSO4溶液加到一杯温水中,内服,然后把手指伸入喉部,促使呕吐,吐出毒物。

   2.9 触电。首先切断电源,然后在必要时进行人工呼吸。注意,以免中毒。

等级评审知晓率100%的要求(四)

 

*有病理标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定与程序,标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。(4.17.6.3

1.病理标本采集、送检制度 

1.1采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开,应保持原形全部送检。必须剖开时,最好邀请病理医师在场;或在病理检査申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时(如照相等),应提前通知病理科,以免在病理科取材时破坏其完整性。 

1.2送检标本应置于敞口容器内,固定液不少于标本体积的3-5 

1.3记录好标本采集时间(时间精确到分钟)。除特别要求外,标本需用用10%中性甲醛缓冲液固定。 

2.填写送检病理申请单 

2.1病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认,以便诊断时参阅和存档保留。

2.2为加强收费管理,请填清送检单位科室住院号病床号等。

2.3请在标签上注明患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号,贴在送检标本容器上,便于核对并避免发生错号。

2.4病理医师在取材时,送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时,需邀请临床医师解疑时,临床医师最好应邀到场。

3.细胞学检查

3.1细胞学检查指主要通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察,对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断,也可用于种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

3.2痰液细胞学检査:标本必须新鲜,应是从呼吸道深部咯出,咯痰前应先漱口,痰中不应含食物碎渣和唾液,一般连续送检三天。

3.3胸、腹水等体液细胞学检査:保持新鲜,及时送检。

3.4支气管刷片应及时做成涂片固定送检

3.5上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求,并在“标本来源”项中注明标本的类别:“痰”、“胸水”、“”等

4.特殊染色检查

  特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目

*输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。(4.19.1.2 )

1.申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字,连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科备血,电话、口头备血无效。

2.申请用血必须抽取受血者血液3mL,连同输血申请单送输血科备用进行交配合试验。

如果用血量超过6U以上,标本须酌

3.受血者配血实验的血标本必须是输血前3天内的,过期需重新抽血

4.严格掌握输血指征,所有用血量尽量按照病情需要申请,避免浪费。

5.申请单上要写明用血时间,非急救病人用血提前一天备血:一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续,输血科主任签名后报医务处核准签送输血科(急诊除外),报批手续随病历保存。

6.备用血以三天为限,逾期无效,但需延期使用者必须预先通知,以便及时补充备血。

7.新鲜血、全血、特殊用血(包括冷沉淀、血小板、白细胞)必须提前一天与输血科预

约,以便与血站及早预约

8.对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者,必须提前三天将申请单和血样送输血科以备和血站联系(急诊除外)。

9.临床取血时,凭取血单务必认真查对,一经取回不得退还。

10.以上未尽事宜,以临床《输血技术规范》为准

等级评审应知应会(五)

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。  

一、首诊负责制度  

(一)定义  

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。  

(二)基本要求  

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。  

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

(一)定义

会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求

1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。

4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

(一)定义

指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。

2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

(一)定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

(一)定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

(一)定义

指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

(一)定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

(一)定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

十、查对制度

(一)定义

指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

(一)定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

(一)定义

指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

(一)定义

指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

(一)定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

(一)定义

指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

(一)定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

(一)定义

指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

 

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

等级评审应知应会(六)

相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)预案、处置规范与流程,知晓率100%。(4.19.5.4 )

控制输血严重危害实施办法

输血能够快速缓解患者的贫血症状,达到止血、纠正凝血功能等目的,尤其在危重患者的救治过程中发挥了重要作用。但是输血在治病救人的同时也可能给患者造成一定危害,因此为有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染性疾病的进一步传播和追溯病源、减少与预防血液输注无效,特制定此办法。

1.输血严重危害定义

临床上出现的输血不良反应、输血传染性疾病、血液输注无效统称为输血严重危害。

1.1 输血不良反应:通常称为输血反应,是指在输血过程中或输血后受血者出现用原来疾病不能解释的新的症状和体征。

1.2 输血传染性疾病:是指输入携带病原体的血液而感染的疾病。

1.3 血液输注无效多发生在以下两种情况。

1.3.1 输注红细胞的主要目的是改善机体缺氧状态。如果在输注红细胞制剂≥3个单位,输注后24小时内复查血红蛋白(Hb),并与输血前比较,如果Hb没有升高到预期值,患者无输血反应记录,并且排除继续失血、血液被稀释等原因,应视为红细胞输注无效。

1.3.2 输注血小板目的是改善止血功能。一般认为,患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板(不必是连续输用)临床出血症状未见明显改善,可认为发生血小板输注无效

2. 控制输血严重危害的预防措施

输血不良反应、血液输注无效等的发生多与免疫因素和非免疫因素有关。如多次或大量输血患者以及妊娠、自身疾病等原因,可使机体免疫系统活化,产生相应抗体,导致血液成分的破坏。另外,严重感染、肝脾肿大、血液存时间较长等因素也可使输血效果降低。为避免或减少输血严重危害的发生,应采取以下预防措施。

2.1 医院输血管理委员会负责全院临床输血管理,按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等规定要求,对临床输血全过程行规范化管理。

2.2 临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构,不自行采血(自体输血除外)。

2.3 加强医务人员输血知识培训,熟悉各类血液成分的特点及临床作用;能正确识别潜在的输血不良反应症状。

2.4 临床医师要严格掌握输血适应证,做好对患者输血前的评估。

2.5 推广和开展输血新技术,对于有条件的患者可以采用自体输血方式,减少异体血输注。

2.6尽可能避免在患者(受血者)存在脾肿大、感染、发热、药物反应等因素时输血

2.7 输血科要完善输血前相容性检测项目,对输血患者常规进行不规则抗体筛查。

2.8 血液入库、发放和临床输血过程中应严格执行核对制度,认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等,严格执行输血相关操作规程(输血速度、输血过程监测、大量输血注意事项等)。

2.9 贮血冰箱内严禁存放其他物品;每周消毒1次;冰箱内空气培养每月1次;应有监测记录。

2.10 加强医院消毒与清洁管理,明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次,保持工作区域卫生符合国家相应要求。

2.11加强一次性使用输血器具等物品的管理,使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

2.12 按照《临床输血技术规范》要求,患者输血前做好经血传播疾病指标( HBSAG、抗-HCV、抗ーHIV、梅毒螺旋体抗体)的检测,并保存相关原始资料

2.13 对患者输血前经血传播疾病检测项目( HBSAG、抗-HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等)为阳性结果者,主管医生应及时告知患者和亲属或监护人,检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等均应记录在病历中。

3. 发生输血严重危害的处理程序

如果临床发生与输血有关的严重危害,按照以下处理流程执行。

3.1 报告程序

3.1.1输血科与用血科室负责输血不良反应、输注无效等的上报并参与输血良事件原因调查如怀疑输血不良事件主要归咎于献血者的血液(包括输血传染性疾病),输血科应立即电话报告供血单位,并填写患者输血不良反应回执单(供血单位提供)24小时内将书面报告呈送供血单位,由供血单位做出评估

3.1.2检验科负责对输血前传染病指标的检测,并做好质量控制工作及上报工作

3.1.3 医务及输血管理委员会负责对输血严重危害的处置与鉴定工作,并出处理和改进措施

3.1.4 预防保健科负责医院输血传染病疫情上报

3.2 输血不良反应监控、调查及处理流

输血不良反应按发生的时间分即发型和迟发型即输血时或输血后24小时内发生的和输血后几天至几十天发生的。输血时应进行以下监控。

3.2.1输血过程应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察患者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理。

临床护理人员立即减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路,并立即口头报告主管医生/值班医生、电话告知输血科。主管医生/值班医生要及时检查和治疗,并査找原因,做好记录。

3.2.2 发生严重的输血不良反应时(如疑似溶血性或细菌污染性输血反应),应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,临床医护人员立即报告上级医师、科室主任和输血科当班人员,同时向医务(晚间及节假日向院总值班)报告,不得隐瞒,并积极采取补救措施,避免或减轻对患者身体的进一步损害,尽可能挽救患者生命。在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查

3.2.2.1 核对用血申请单、血袋标签、交又配血试验记录

3.2.2.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型,通知输血科对原血液标本进行血型复检、不完全抗体筛査及交叉配血试验,重新抽取患者血样送输血科再次进行血型鉴定和交叉配血;

3.2.2.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测血浆游离血红蛋白含量

3.2.2.4 立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价;

3.2.2.5 如怀疑由细菌污染引起的,按医院相关规定执行,取剩余血进行细菌培养鉴定;

3.2.2.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

3.2.2.7 必要时,溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。

3.2.3 输血科当班人员接到临床科室输血不良反应报告时,立即向输血科任报告,由输血科了解情况后,协同临床科室的主管医生/值班医生及时对患者输血不良反应进行评估:如为即发型输血不良反应,应立即停止输血并积极救治,同时进行相关检测查找原因;如为迟发型输血反应(抗原一抗体反应),应进行相关检测以确定发生的原因

3.2.4 输血科将发生输血不良反应患者的检测结果及时反馈给患

者的主管医生,以便进一步对症治疗。

3.2.5 医务接到严重的输血不良反应报告时,立即报告医务

长和主管院长,必要时启动严重输血不良反应应急预案。

3.2.6 如怀疑输血不良反应主要归咎于献血者的血液,输血科应立即电话报告供血单位,并填写患者输血不良反应回执单(供血单位提供),24小时内将书面报告呈送供血单位,由供血单位做出评估。

3.2.7 患者发生的任何输血不良反应及其评估结果和处理,必须记录于患者病历中。

3.2.8 凡发生输血不良反应的,主管医生必须填写输血不良反应回报及反馈单,24小时内报送输血科。输血科每月统计上报医务

3.2.9 输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后,要协同医务科、临床科室等做好证据保全工作。

3.2.10 医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析,制定对策,不断提高临床输血安全水平。

3.3 输血传染性疾病的报告、调査及处理流程

3.3.1 当出现或怀疑输血感染病例时,主管医生应及时向本科室主任或负责人、输血科报告,并及时书面报告预防保健科。

3.3.2 科室质量监控小组负责人应在预防保健科的指导下,及时组织主管医生、责任护土查找感染原因,采取有效控制措施。

3.3.3 预防保健科在接到报告后及时进行流行病学调査处理,分析査找原因做好相关资料登记,采取有效控制措施。

3.3.4 输血科应立即电话报告供血单位,核査相关献血者资料,从供血单位追溯传染源头。

3.3.5 检验科核查患者(受血者)输血前及输血后传染病指标检査情况。必要时进行复检或送相关部门进行确认检査。

3.3.6 医务及医院输血管理委员会负责对输血传染性疾病的原因分析,并提出处理和改进措施。

3.3.7 如确认为输血传染性疾病患者时,应立即上报预防保健科,按传染病信息上报管理规范执行。

3.3.8 对可能因输血传染性疾病产生医疗纠纷或法律诉讼的,医院应保存好关资料,与相关部门协调积极应对。

3.3.9 输血传染性疾病所涉及的供血者由采供血机构按有关政策处理

3.4 血液输注无效报告及处理流程

3.4.1 当临床患者出现血液输注无效时,主管医生应及时向本科室主任或质控小组负责人、输血科报告。

3.4.2 科室质量监控小组负责人应在输血科医师指导下,及时组织主管医生、责任护士査找原因

3.4.3 尽量选用单一供者血制品(如血小板制剂),尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。

3.4.4 采用配合性血液成分输注,如发生血小板输注无效时可选择HLA配合的献血者单采血小板进行输注,可以提高血小板输注疗效,或用血小板交配合试验选择献血者

3.4.5 医院输血管理委员会负责对血液输注无效原因进行分析,并提出处理和改进措施

有优质护理服务目标及内涵,护理人员知晓率100%。(5.3.2.1 )

优质护理服务的目标及内涵

1.优质护理服务:

“优质护理服务”是指以病人为中心,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位;紧紧围绕病人的需求,提高服务质量,控制服务成本,制定方便措施,简化工作流程,为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

2.优质护理的目标

2.1达到患者满意、社会满意、政府满意为目标,

2.2实现“三好一满意”-服务好,质量好,医德好,群众满意。

3.优质护理的内涵:

3.1改革护理工作模式,实施责任制整体护理模式。

3.2履行护士职责,全面护理好患者。

护士应该履行的职责:责任护士要为患者提供整体护理服务,负责患者的一切治疗护理,并协助医师实施诊疗计划,密切观察患者病情,及时与医师沟通,随时与患者沟通,对患者开展健康教育、康复指导,提供心理护理。

3.3提高对护理工作重要性的认识,通过科学管理,调动护士工作积极性1.把优质护理工作列入医院的中心工作。

3.3.1充实临床一线护理队伍,保障临床护理岗位的护士配置。

3.3.2完善行政及后勤支持系统。

3.3.3完善护理垂直管理。

3.3.4实行护理岗位管理,开展护理岗位绩效考核与分配。

3.3.5改革护理分工与排班模式,合理配置护士,实行护士分层管理,对护士进行绩效考核。